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Tema planteado por Aaddmm Terraferma Associació
3.- Error de diagnóstico: en psiquiatría los errores de diagnóstico son usuales. Tan usuales como que existe el código: trastorno X indiferenciado o inespecífico. Al no poder codificar a nivel genético lo que le ocurre al paciente y al haber tantos síntomas que siendo los mismos se pueden padecer en uno u otro trastorno, los errores de diagnóstico son frecuentes. Ahí es donde entra el concepto de diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial se basa en aquellas características únicas o compartidas de los diagnósticos posibles. Hay síntomas o signos que nos permiten decir: “no es ese trastorno” y hay otros que nos permiten decir: “es ese diagnóstico”. Como curiosidad os diré que los síntomas que indican por si solos un diagnóstico preciso se llaman “patognomónicos”.
Muchas veces nos encontramos ante el dilema del diagnóstico diferencial.
Síntomas parecidos pero que no nos ofrecen una imagen clara de lo que hay. Lo que hacemos entonces es combinar la sospecha con fármacos que actúen a nivel de los síntomas en espera de poder dar con la solución correcta.
Un ejemplo de ello es no pensar en que una depresión o un cuadro psicótico breve puede ser una expresión de un trastorno de la personalidad. En esos casos lo podemos confundir con depresiones resistentes, cuando lo que en realidad ocurre es que hay una patología de base que no responde bien al uso de psico-fármacos. Los trastornos de la personalidad no responden del todo bien al uso de fármacos.
Otro ejemplo son los trastornos disociativos, el trastorno por estrés post-traumático, las crisis conversivas, etc. Podemos empeñarnos en subir dosis y solo conseguiremos más efectos indeseables. Por ello es importante reconocer el diagnóstico real, el que subyace y no los cuadros que el paciente puede presentar de manera aislada.
4.- Cumplimiento del receptor. Los pacientes psiquiátricos suelen incumplir con las pautas farmacológicas por los efectos indeseables que estas producen y por la disminución de la calidad de vida, o por el no entendimiento de que algunas enfermedades van a significar el cambio de estilo de vida de la persona (psicosis, trastorno bipolar).
Para evitar estas situaciones que lo único que consiguen es la recaída o empeoramiento de la enfermedad, el médico ha de ganarse la confianza del paciente y estar lo más encima de él/ella que se pueda. Hay que contar con la colaboración de los familiares o conviventes para que nos informen o avisen de cualquier avatar.
El paciente nos puede estar engañando diciéndonos que toma la pauta y nosotros nos podemos volver locos intentando dilucidar qué ocurre. Podemos así cambiar de fármacos, aumentar dosis, repasar el diagnóstico, etc. Hay fármacos que la seguridad social nos permite detectar en sangre (Valproato sódico, Clozapina, algunos antidepresivos tricíclicos, lítio) pero la mayoría no se incluyen. Luego solo el hablar con el paciente, ganarse su confianza y entender sus miedos y reparos, nos permitirá actuar de manera correcta.
Hay un hecho clave en la adhesión del paciente al tratamiento y es la conciencia de enfermedad. La conciencia de enfermedad es aquel entendimiento entre el paciente y su enfermedad de manera que éste pasa a ser un colaborador activo más que un individuo expectante. La conciencia de enfermedad hace que el paciente se solidarice con su enfermedad de manera que es el mejor cuidador para sí mismo. Ello hace que se ahorren recaídas o que se pueda encontrar la dosis y el fármaco óptimo para mejorar la calidad de vida.
Son sobre todo los jóvenes con diagnósticos graves (esquizofrenia, otras psicosis, manía) los que abandonan la medicación y van de brote en brote, con lo cual se va acumulando un deterioro progresivo a nivel individual, social, familiar o formativo laboral.
En algunos casos el tratamiento parenteral (inyectables) logra mantener a la persona poco consciente de su enfermedad dentro de la estabiliadad.
5.- Lentitud en la atención. Esta es quizás una de las quejas más frecuentes y más importantes en la medicina en general y, en particular, la psiquiatría.
Y no hablo de atención en urgencias sino en sistema ambulatorio. Cuando se implanta un tratamiento con psicofármacos, el seguimiento inicial ha de ser frecuente. No hace falta que el paciente se desplace pero sí que hay que realizar un seguimiento aunque sea por teléfono. Habida cuenta de que los efectos indeseables se producen en mayor cuantía en las primeras 2 semanas de tratamiento habría de hacerse un seguimiento dentro de los primeros 5 días y dentro de los primeros 10 días.
¿Por qué?
El paciente ha de recibir la instrucción de llamar si todo va bien a los 5 días (antes, dependiendo del tipo de fármaco) pero si siente algo raro o anómalo, ha de contactar enseguida para consultar. Hay que insistir siempre en ello y añadir que a nosotros no nos molesta aunque sea fin de semana. La razón estriba en que:
- Hay que juzgar si el efecto indeseable pertenece a tal o cual medicamento.
- Hay que juzgar si es un efecto indeseable pasajero o puede ser indicador de cambio o retirada de fármaco para no causar más daño.
- Ha de ser el médico quien indique la retirada y no el paciente ya que puede perjudicarse a sí mismo.
La mayoría de los psico-fármacos han de instalarse poco a poco para evitar efectos indeseables por dar la dosis standard de golpe. Por lo tanto requieren un seguimiento, como mínimo cada cambio de dosis.
Si seguimos estas simples pautas, las posibilidades de efectos indeseables graves y el abandono del tratamiento se reducen en mucho. No hay que olvidar que el éxito está más en la retención del usuario bajo tratamiento que no en la eficacia del mismo. Ninguna persona reacciona igual a los fármacos.
En relación al tema de los festivos hay que recalcar que la enfermedad no entiende de laborales, festivos o vacaciones. Nuestra obligación como médicos es estar al servicio del paciente las mismas horas que este está al servicio de la enfermedad.
6.- Falta de especificidad. La mayoría de los fármacos en psiquiatría son poco específicos y se usan para diferentes patologías. Ello puede conllevar la medicación innecesaria al atacar síntomas más que patologías. Pero ello es inherente a la psiquiatría actual. No es difícil observar pacientes que llevan más de 5 fármacos diferentes en la pauta. Lo habitual en psiquiatría menor son de 1 a 3 y en psiquiatría mayor de 3 a 5.
Muchos de los fármacos que se prescriben concomitantes a los fármacos más eficaces son para atajar los efectos indeseables de los más potentes o eficaces.
Ello produce desencanto en el paciente que se ve sentado ante una batería de cajas de medicamentos. Tomar mucha medicación cansa y más si ha de ser cada 6-8 horas.
Por ello, en los pacientes de más difícil trato por lo complejo de su patología o por ser personas muy expectantes de su calidad de vida, aparece la sobre-medicación. Ella es mayor si son varios los profesionales que intervienen en un mismo caso (cosa frecuente en la seguridad social actual).
Veamos un ejemplo: tenemos a un paciente que está diagnosticado de esquizofrénia crónica estable y sin efectos residuales. Dicha persona llevará como mínimo un antipsicótico a dosis moderadas. Puede que dicho antipsicótico le produzca extrapiramidalismo y por ello le añadimos un antiparkinsoniano. Puede que dicha persona padezca ansiedad o dificultades en el dormir. Aquí añadiremos un ansiolítico diurno y si hay insomnio, un hipnótico antes de acostarse.
El estado de ánimo puede verse afectado por varias razones o quizás la persona le dé demasiadas vueltas a las cosas o tenga sintomatología obsesiva o no acabe de aceptar su nueva condición vital. Añadiremos un antidepresivo.
La conjunción de sedantes, antidepresivos y el antiparkinsoniano puede provocar estreñimiento, con lo cual añadiremos laxantes que no creen tolerancia. Si el nivel de sedación es importante por necesario, puede que haya incontinencia de orina nocturna. Ello lo arreglamos con algún fármaco que aumente el tono vesical (nos permita aguantar más el pipi).
La mezcla de antipsicóticos y antidepresivos puede hacer disminuir el umbral de convulsiones en personas ya afectadas de epilepsia o más sensible que otras. Ello nos obligará a instaurar un tratamiento con antiepilépticos.
Y para rematarlo, la combinación de todo ello, sobrecarga al hígado y a la vez aumenta el colesterol de la persona. Si no hay otra solución habrá que pautar una dieta, protectores hepáticos y fármacos para el colesterol (si con la dieta no es suficiente).
Así, fácilmente ya hemos acumulado 10 fármacos diferentes.
Cuando ello ocurre y nos damos cuenta, hay que revisar toda la pauta y su diacronía para intentar reducir las dosis o la cantidad de fármacos.
En este ejemplo, observamos que se produce un exceso de sedación. Con la entrada del antidepresivo habríamos de haber intentado retirar el hipnótico. También se podría retirar o disminuir la dosis de anisolítico.
Con la aparición de la enuresis nocturna habríamos de haber pensado en reducir la carga farmacológica en la noche (redistribuirla a lo largo del día). Así quizás podamos sacar ya el fármaco para la incontinencia nocturna. Etc.
Quizás podríamos reducir a 5 los fármacos.
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