EL PROJECTE ORIOL

El Projecte Oriol neix el 5 de gener de 2012 com a resposta social a:

1.- Donar una resposta econòmicament viable a persones amb un grau de discapacitat psíquica que precisin d'un suport intermitent o limitat per a les seves AVD (Activitats de la Vida Diària).

2.- Proporcionar una manera de guanyar-se la vida a persones que per la raó que sigui poden prestar el servei que se'ls hi demana.

En sí el Projecte Oriol consisteix en una oferta (cartera) de llars de convivència on puguin conviure-hi 1 o 2 persones amb els titulars de la mateixa a través d'un contracte de convivència que inclou una sèrie de funcions de cuidador. Dites llars es troben supervisades i assistides en matèria d'assistència psiquiàtrica i social pel Gabinet del Dr. Peris.

PER MÉS INFORMACIÓ SOBRE PLACES o EL PROJECTE: 93-125.15.02 - 93-008.31.49 - gabinetperis@gmail.com

martes, 7 de agosto de 2012

¿ESCOZOR ANAL o PARAFÍLIA?

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Lo que voy a contaros es un caso real y nos ilustra sobre lo importante que es antes de realizar un diagnóstico psicopatológico, descartar cualquier posible casa orgánica que pueda simular o hasta generar un trastorno mental.

Hace cosa de un par de años, un psicólogo conocido me mandó un paciente cuya historia era, como poco, rara. El psicólogo detectó que algo no cuadraba y por ello me lo derivó.

Le llamaremos Juan. Juan acudió a mi consulta realmente estresado, obsesionado y con un grado de sufrimiento anímico importante.

Juan tenía 34 años, vivía solo, no tenía pareja, trabajaba de camarero. Era (y es) una persona bastante simple, bastante introvertida, solitaria, buena persona.

A la edad de 25 años más o menos pasó por una época de consumo de alcohol y cocaína. Ello le permitía desinhibirse y relacionarse más. Salía los fines de semana que libraba e iba de copas hasta una hora bastante prudente. No tenía éxito con las mujeres y cuando llegaba a casa se duchaba y se masturbaba. Me contó que se le ocurrió hacerlo mientras se introducía el dedo en el ano. Ello lo contaba con aire apesadumbrado y avergonzado.

Esta conducta la desarrolló durante unos meses, hasta que al final decidió acabar con el consumo y las salidas ya que le conllevaban más problemas personales que otra cosa.

Al cabo de más o menos un año de finalizar con dichas conductas empezó a sentir un escozor en el ano, interno. Un escozor que le provocaba ganas de rascarse por dentro. El hacerlo solo le llevaba un alivio temporal y otra vez empezaba con el escozor.

Juan empezó a asociar dicho impulso irresistible de ponerse el dedo en el ano para calmar dicho escozor con la conducta onanista expuesta. Ahí empezó un sufrimiento psicológico ya que él no lo quería hacer pero no podía evitarlo.
Empezó a pensar que se había vuelto loco o que por alguna razón estaba recibiendo un castigo por su anterior “vicio”.

Acudió a varios psicólogos y sexólogos antes de llegar al que me lo derivó.
Unos le decían que tenía que aguantar el impulso para así descondicionarse. Otros le decían lo contrario: que ello no era ningún pecado y que por tanto se desangustiara. Otros le querían psicoanalizar porque estaban convencidos de que ello era una fijación anal y que tenía que ver con su infancia. Hubo quien le dijo que “saliera del armario” ya que estaban convencidos de que era homosexual.

A nadie se le ocurrió que quizás había una causa física real en el cuadro.

Ello ocurrió así porque Juan contaba sus creencias y los demás se las creían. Creían el vínculo entre escozor, impulso irresistible y remordimientos por haber actuado así en el pasado.

Nadie consiguió una mejora en el cuadro y Juan estaba realmente hundido. Confundido, agotado, desesperado. No se sentía libre. Tenía un alto grado de ansiedad y remordimientos. Había llegado a pensar en quitarse del medio con tal de acabar con dicho sufrimiento.

El diagnóstico psiquiátrico era compatible con un trastorno adaptativo crónico (ver: http://projecteoriol.blogspot.com.es/2012/05/el-trastorno-adaptativo-1-conceptos.html) de más de 6 meses de duración donde el estresante actúa de manera ininterrumpida. En este caso el estresante era el escozor anal y la necesidad imperiosa de ponerse el dedo en el ano para calmar el escozor, junto con los remordimientos y sentimiento de culpa.

Una vez oída la historia y explorado su estado mental, llegué a la conclusión que Juan estaba equivocado. No había “magia” en el cuadro conductual. La causa del escozor no podía ser psicológica. Así que me dediqué a explorar como era este escozor, donde se situaba y como fluctuaba a lo largo del día.
Si consultamos cualquier manual de medicina que hable sobre el escozor anal interno veremos que puede deberse a un eczema, a una infección bacteriana o por hongos. Las hemorroides i las fisuras anales producen escozor pero és un escozor doloroso.

Evidentemente los baños de asiento, así como el rascarse introduciendo el dedo produce un alivio placentero, como cualquier otro cuadro dérmico idéntico. Pero dicho alivio no tan solo es momentáneo sino que generalmente el escozor reaparece de inmediato y de manera más intensa. Resistirse al rascado de un escozor de dichas características es difícil.

Cuando ya tuve el cuadro claro se lo comenté a Juan el cual se quedó pasmado. No podía creer que lo que le ocurría no tenía nada que ver con su conducta en el pasado, ni con la homosexualidad, ni con Freud.

Lo remití a su médico de cabecera con un informe breve en el que exponía el caso y mis conclusiones. Le prescribí un antidepresivo y un ansiolítico suave para atajar el cuadro adaptativo y el estrés concomitante.

Hice un seguimiento telefónico del caso. Fue a su médico de cabecera el cual le exploró el ano y diagnosticó un eczema. Se le prescribieron corticoides tópicos. Juan me llamó un poco preocupado porque tenía que introducirse la pomada en el ano y ello le daba miedo ya que le había dicho un sexólogo que no lo hiciera (como ya os he contado). Le calmé y animé a seguir con el tratamiento. Al cabo de una semana me llamó para decirme que ya se había ido el escozor.

Lo cité por última vez y repasé su conducta higiénica anal. Añadió que él siempre que defecaba se lavaba luego en el bidet. Le comenté que ello era muy higiénico y le pregunté si se secaba bien. Me respondió que sí. Luego a más preguntas respondió que los escozores aumentaban al poco rato de lavarse. Deduje que la humedad junto con la cal del agua o el cloro, eran las causantes del eczema. Le recomendé encarecidamente que se secara bien a fin que no quedara humedad.

Me llamó al cabo de un mes para decirme que ya no había vuelto a tener escozores y que se encontraba bien de ánimos. Quedamos al cabo de 5 meses, si todo iba bien, para retirarle el antidepresivo. Cuando acudió, seguía limpio de sintomatología.

Como podéis ver es un caso muy bonito pero muy desagradable para quien lo sufrió ya que el dolor físico y psíquico duró casi 8 años.

domingo, 5 de agosto de 2012

DEMENCIA-2. Síntomas comunes.


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CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS:

El DSM-IV nos define: “La característica esencial de una demencia consiste en el desarrollo de múltiples déficit cognoscitivos que incluyen un deterioro de la memoria y al menos una de las siguientes alteraciones cognoscitivas: afasia, apraxia, agnosia o una alteración de la capacidad de ejecución. La alteración es lo suficientemente grave como para interferir de forma significativa las actividades laborales y sociales y puede representar un déficit respecto al mayor nivel previo de actividad del sujeto”.

Memoria. Entendemos por memoria la capacidad del ser humano de almacenar información de todo tipo: verbal, visual, auditiva, táctil, gustativa, odorífera, térmica, etc. bien de manera aislada o integrada en un conjunto más amplio, interrelacionado, variado y secuenciado en el tiempo.

Así forma parte de memoria aquello que te han dicho, aquello que ha pasado, un simple estímulo (p.ej: auditivo) o una conducta o secuencia compleja que por sí sola tiene un sentido (p. ej: cortarse las uñas, no cruzar en rojo, etc).

A más a más, la memoria nos permite evocar los recuerdos de todo tipo a voluntad y crear conductas superiores a base de hacer interaccionar en la mente diferentes secuencias de memoria o aprendizaje (p. ej: llegar a la conclusión de que no solo corta aquello que nos cortó por primera vez, sino que cualquier cosa parecida puede hacerlo).

Sin la memoria el ser humano no puede evolucionar ni mucho menos persistir.

La pérdida de la memoria afecta a toda la complejidad de la persona e incide en todas las esferas psico-sociales de la misma: individual, familiar, social, formativo-ocupacional y legal.

Gracias a la memoria podemos vivir y ser autónomos. Cosas tan simples como la función de un interruptor, y por tanto su manejo, dependen de la capacidad de la persona de almacenar dicho conocimiento, expandirlo mediante relación y hasta modificarlo.

Todo en nosotros depende de la capacidad de almacenamiento de información y de su evocación a libre voluntad. Excepto algunos reflejos de base genética (succión, p.ej), el resto de las capacidades humanas es fruto del aprendizaje y para ello la memoria es imprescindible. Sin memoria no hay aprendizaje, sin memoria no hay acción.

Comprendemos entonces que la capacidad de almacenar información y de recordarla (evocarla a voluntad) afecta a toda conducta humana.


Afasia: deterioro del lenguaje. Hay varios tipos de afasia.

En general la afasia no motora indica una afectación igual del pensamiento pero no siempre.

Hay que recordar que la mejor manera de evaluar el pensamiento es a través del discurso oral y analógico que emite la persona. Por lo tanto si no hay una base motora, el escuchar a la persona nos permite evaluar la consistencia de su pensamiento. Ello se divide contenido y curso del pensamiento; es decir: qué piensa y cómo lo piensa.

Hay afasias en las que la persona sabe lo que quiere decir pero no sabe como decirlo, no recuerda las palabras que ha de usar, no las encuentra en sus archivos de memoria digital. Por ejemplo: si una persona afectada de afasia piensa en la necesidad de hacer pipí, no sabe como estructurarlo a nivel oral para manifestar dicha necesidad. Puede decir simplemente “pipí” o puede decir “lleno, agujero”.

En otras afasias, la persona no tiene un pensamiento estructurado en relación a la expresión de sus impulsos. Siente lo que quiere pero no lo puede ordenar en pensamientos. Luego puede decir cualquier cosa (ensalada de palabras) ya que no hay registros útiles para comunicarse. O puede ser incapaz ya de pensar.

En otras afasias, la persona no es capaz de repetir lo que otro le ha dicho o dice algo que está más o menos relacionado. Por ejemplo, le pides que repita “pelota”. Puede que no recuerde la palabra o puede que le reverbere en su pensamiento y diga una analogía mental, como por ejemplo “naranja”.

Hay ejemplos más dramáticos de la afasia hasta llegar al mutismo extremo o la ecolalia (repetir lo mismo que ha oído pero sin ningún tipo de afecto u objetivo aparente).


Apraxia: deterioro de la capacidad de ejecución de las actividades motoras, a pesar de que las capacidades motoras, la función sensorial y la comprensión de la tarea a realizar están intactas.

Así como antes hablamos del olvido de hablar (pensar), ahora hablamos del olvido del “hacer”.

Una persona puede saber que ha de cepillarse los dientes pero puede haber olvidado cómo hacerlo. Puede recordar quizás conceptos como cepillo, pasta, movimiento y boca, pero puede no saber qué hacer con ellos. Ello, igual que lo anterior es muy duro, sobre todo si nos encontramos con un tipo de demencia en el que la persona pueda darse cuenta de lo que le ocurre. Por suerte ello no es común.

Voy a poner un triste ejemplo real: dos personas, las dos con demencia frontal. Se les indica que doblen el mantel. Cada uno lo coge por un extremo (ello lo recuerdan), lo doblan por la mitad y luego por otra mitad. Cada uno mira al otro. Hasta aquí han realizado un trabajo en equipo pero ya no saben qué hacer más. Los dos se encuentran de pié, con el mantel doblado a cuartos, encorvados y mirándose el uno al otro. No saben qué hacer. Uno sonríe y el otro está serio. Se pueden pasar así horas. No saben que viene a continuación: acercarse y doblarlo por el eje perpendicular, dos veces. Hay que intervenir y ayudarlos. A uno le preocupa lo que le ocurre, al otro “no le importa”.

Como con el pensamiento (el habla) cuando este tipo de destrucción de lo aprendido se extiende, la acción es impensable. ¿Cómo vestirse, cómo se hace caca en un WC, cómo se come, cómo se mete uno en la cama, etc?.


Agnosia: fallos en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta.

¿Qué es esto? Mostramos un bolígrafo. La persona no sabe que responder o intenta responder pero no le sale el nombre o dice el nombre de algo que puede tener alguna relación mental con el objeto.

Si no se puede reconocer un objeto, no se puede usar. La persona puede que sepa que ha de cepillarse los dientes pero no reconoce el cepillo o la pasta.

Puede que recuerde que sabía conducir pero no reconoce algunos o todos los objetos que hay en el lugar del piloto para usarlos y poder hacer funcionar el coche.

¿Para qué sirve esto? Le mostramos un cepillo de dientes. La persona no lo sabe aunque sepa que el cepillo es para lavarse los dientes. Sabe que hay una cosa que se llama cepillo pero no la sabe identificar.

Puede llegar a no reconocer a las personas (sujetos objetales) ya que puede que recuerde que tiene un hijo, puede que no lo reconozca. Ello es muy triste para los demás.


Destrucción del aprendizaje secundario: La actividad de ejecución implica la capacidad para el pensamiento abstracto y para planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y detener un comportamiento complejo.

Ya lo comentamos con anterioridad. Es la capacidad de extrapolar una experiencia a otras conductas parecidas. Por ejemplo: me he quemado con una cerilla. Antes he sentido calor. Luego, todo lo que emite calor es susceptible de quemar.

Dicho de otra manera, ya no hay capacidad de sacar provecho de las experiencias. Cada experiencia es única. Uno olvida que lo caliente quema aunque puede recordar (quizás) que lo que le quemó, le puede volver a quemar pero olvida la asociación del calor.

Otro ejemplo sería el cruzar un semáforo en rojo. Uno puede que no olvide que en aquella calle le dieron un susto pero como que no lo asocia a la imagen del semáforo en rojo, pasará otra calle (o la misma) en rojo.

La pérdida de la capacidad de aprendizaje secundario (y de los que vienen detrás: terciario y cuaternario) expone al individuo a enfrentarse con estímulos negativos constantes y obliga a los cuidadores a no confiar en el paciente.

Es la perdida de la capacidad de abstracción y ello hace terriblemente vulnerable a quien la padece.


jueves, 2 de agosto de 2012

DEMENCIA-1. Qué es y cómo detectarla.

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Antes de empezar el artículo quiero decir que las demencias no son mi especialidad, ni mucho menos. Es un tema que dejo a los neurólogos, neuropsiquiatras y neuropsicólogos.

Los contactos clínicos que he tenido con la demencia son suficientes como para poder explicar el concepto de demencia. Las razones de dichos contactos han sido los pacientes que han generado una demencia por culpa del alcohol, personas que me son traídas porque la familia piensa que hay una depresión o personas que la familia los trae porque se ha vuelto muy pesado.

Como todo psiquiatra que se precie, uno ha de atender antes que a hacer un diagnóstico psiquiátrico, a la posibilidad que otra patología orgánica sea la causa de los síntomas que presenta el paciente.

De ahí la necesidad de poder diagnosticar una posible demencia y derivarlo al neuropsicólogo para que nos haga una valoración diagnóstica.

Para apoyarme en datos psicométricos existe un test muy simple y rápido de pasar que me indica si hay posibilidad de que se trate de una demencia.
Dicho test se llama Minimental o MMSE. Os dejo la descarga por si lo queréis tener ya que es muy fácil de aplicar; luego os indico como evaluarlo. https://docs.google.com/file/d/0B6wuomvHPNRgMXFNeGtPYkxiUDg/edit

El Minimental
El MMSE (Minimental) explora la memoria de manera simple y rápida. Valora los siguientes campos: Orientación temporal, orientación espacial, memoria de fijación, atención y cálculo, memoria diferida, nominación, repetición, comprensión, escritura, lectura y dibujo. Se dice y se aconseja que valores por debajo de 26 (el máximo es 30) hay que hacer una exploración neuropsicológica completa, sobre todo si hay campos con varias variables afectadas.

Qué es la Demencia:
En resumen es una desorganización o pérdida del saber (habilidades) que incluye siempre la alteración de la capacidad de retener información (memoria).

Lo que yo me suelo encontrar, por ejemplo, es una persona alcohólica crónica que acude acompañado por la familia porque “está muy despistado” o porque “va a comprar 10 veces lo mismo” o porque “siempre está preguntando lo mismo, se pone muy pesado”.

También me suelo encontrar con pacientes que se les trae porqué están deprimidos y distraídos o porque hacen cosas raras (arreglar varias veces lo mismo, va a buscar una cosa y trae otra o vuelve sin nada, etc.).

Ante un cuadro así, siempre lo primero es hacer un poco de historia de estos despistes y de los cambios de conducta (si los hay). Desde cuando le viene pasando esto (no suelen recordar bien, bien el inicio, como es normal, ya que la demencia es lentamente progresiva en sus inicios). Si está desmemoriado: se olvida de lo que le dices (ir a comprar, ir a buscar algo a la habitación, citas médicas o de otra índole), sale a la calle a hacer algo y vuelve porque no recuerda lo que tenía que hacer, pregunta constantemente sobre una cita (con el médico o del trabajo) o sobre una condición (hacer algo), compra repetidamente lo mismo (tabaco, por ejemplo). Su habla se ha vuelto pobre (ha perdido vocabulario), o habla con frases cortas o incompletas (por ejemplo: “perro calle”, lo cual puede significar sacar el perro a la calle o que el perro se ha ido), inventa palabras o pone palabras de significado diferente en lugar de las adecuadas (“hoy comeré lechuga con aquello rojo y aceite” en lugar de decir tomate o ensalada), etc.

La mayoría de las demencias cursan con una alteración de la expresividad corporal, sobre todo facial (menos expresivos, más indiferentes).

Las familias muestran su preocupación mientras que el paciente parece no darse demasiada cuenta o hasta intenta explicar sus errores. Con todo puede reconocer sus despistes pero no observamos que esté demasiado preocupad@ por ello.

Las demencias más usuales se inician con estos síntomas progresivos.

Ello se debe a que la destrucción de la memoria y del saber se produce de arriba a abajo. Para entenderlo mejor yo prefiero usar el concepto de “pila” y de “fila”. La PILA define una situación en la que un contenedor se llena de abajo a arriba, de manera que lo primero que sale si vaciamos el contenedor es lo último que ha entrado. La FILA consiste en un contenedor con una entrada y una salida que se encuentran en extremos opuestos (por así decirlo); en la fila, lo primero que sale es lo primero que entró. Pues bien, el conocimiento se estructura de manera simple como una PILA.

La destrucción del saber y de la memoria se produce de arriba abajo en el sentido de que lo primero que se olvida es lo último que se ha aprendido (memoria inmediata y de repetición).

Para que nos hagamos una idea imaginamos que la pila es cada vez más corta y que al cortarla vamos eliminando aprendizajes. Primero lo inmediato, luego lo de hace un tiempo, luego más y más hasta olvidarnos de quiénes somos y quiénes son los que más conocemos (hijos, nietos, etc) y de las conductas básicas de la vida diaria (asearse, comer, etc).

Dicha destrucción o pérdida implica un retroceso en la autonomía de la persona y de hecho es como si la persona se fuera haciendo pequeña en edad en relación a los conocimientos que le pertocarían a su edad actual. Ello claro es un símil porque la realidad es mucho peor ya que el individuo no decrece simplemente sino que se estropea a nivel del conocer y de la conducta.

El coste que le comporta a la familia (si la tiene) a nivel de estrés es muy elevado ya que se empieza con un soporte al paciente y se acaba con un cuidado total sobre el mismo. A más a más no son pacientes dóciles ni mucho menos. La conducta se deteriora mucho y afecta a todas las capacidades del individuo (comer, vestirse, deambular, asearse, contención de esfínteres, etc.). La personalidad cambia mucho y se vuelve impredecible: impulsividad, depresión, intencionalidad suicida, agresividad para con él o para con los demás, anorexia, insomnio, etc. Todo ello puede darse en una misma persona en el proceso demencial.

En la próxima entrada expondré las características comunes a toda demencia.